O PL 2033 atende aos interesses da Sociedade Civil e ao mesmo tempo resguarda o
Equilíbrio Econômico-Financeiro dos Contratos em relação às Operadoras de Saúde
O PL no 2033/2022 é produto de um consenso obtido entre todos os partidos que compuseram o Grupo de Trabalho criado pelo Presidente da Câmara, Deputado Arthur Lira. O texto foi aprovado pelos diversos grupos que compõe a Mobilização Nacional contra o Rol Taxativo, bem como pela ANS, que expressou a sua anuência em reunião ocorrida em 02.08.22.
O texto que chega ao Senado Federal é, portanto, um texto fruto de exaustivo debate, em que tanto interesses dos usuários da saúde suplementar como das operadoras de saúde foram contemplados.
Isso porque o PL cria um cenário intermediário entre o rol meramente exemplificativo, que vigorou de junho de 1998 (data de publicação da Lei no 9.656/98) até junho de 2022 (data do julgamento STJ), e o rol taxativo mitigado instituído por aquela decisão judicial, dotando rol da ANS de caráter exemplificativo com critérios rígidos.
Abandona-se o conceito de Rol aberto, em que bastava a indicação do médico assistente para que a Operadora de Saúde fosse obrigada a cobrir o tratamento, para estabelecer critérios rígidos para a sua concessão sem, contudo, chegar aos extremos dos requisitos cumulativos arrolados pelo STJ.
A redação final, que agora se submete à Casa da República, elenca critérios objetivos, capazes de serem atendidos pelos usuários da Saúde Suplementar, ao mesmo tempo que preserva o Equilíbrio Econômico-Financeiro dos Contratos em relação às Operadoras de Saúde, que não serão obrigadas a custear tratamentos que não tenham: (i) comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico, ou (ii) recomendação pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS (CONITEC) ou de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.
Destaca-se:
(i) Em atenção aos critérios estabelecidos no inciso I, a pandemia da COVID demonstrou ao mundo a
robustez da comprovação de eficácia científica. Em adição, o inciso I estabelece a necessidade de plano
terapêutico, que anteriormente não era exigido. O Plano Terapêutico serve para descrever as ações
de saúde que serão adotadas, os indicadores que medirão os resultados, as metas estabelecidas e os
meios de avaliação do fracasso ou sucesso da terapêutica, a correlação do objetivo da prescrição com
o resultado final dela;
(ii) O inciso II cria a exigência de que o tratamento tenha sido previamente aprovado pela CONITEC ou por
órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional.
|
QUADRO COMPARATIVO |
||||||
|
PRINCIPAIS ASPECTOS PARA O MÉRITO DO PL 2033/2022 |
||||||
| CENÁRIOS | CARÁTER DO ROL DA ANS | GRAU DE DIFICULDADE DE ACESSO AO TRATAMENTO | CRITÉRIOS | EQUILÍBRIO ECONÔMICO FINANCEIRO | TUTELA | JUDIC. |
| CENÁRIO 1
antes de 08/06/2022 (STJ) |
Exemplificativo | Mínimo | Prescrição do médico assistente | Dados extraídos da ANS e do Ipea revelam estabilidade do mercado e do lucro dos planos |
|
Sim |
| CENÁRIO 2
a partir de 09/06/2022 (STJ) |
taxativo mitigado | Máximo | (i) não tenha indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros ; e (iv) seja realizado, quando possível o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde. | Com base no cenário 1, certamente a mudança do entendimento do STJ permitirá que os lucros beirem à usura. Por outro lado, onerará excessivamente o consumidor. |
|
Sim |
| CENÁRIO 3 se o PL2033/22 virar lei | exemplificativo com critérios | moderado | I- exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou
II- existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. |
Se no cenário 1, que praticamente só havia 1 critério, já havia estabilidade do mercado e lucro das operadoras, não há dúvida de que em razão de no cenário 3 haver a exigência de critérios mais rígidos a situação será mantida e até melhorada para as operadoras. |
|
Sim |
Não se pode ignorar que nos últimos 24 anos, em que vigorou a interpretação de que a natureza do Rol da ANS era meramente exemplificativa, as Operadoras de Saúde registraram lucros expressivos (informação pública que consta do Portal da ANS) e que o mercado de planos e seguros de saúde está, mais do nunca, aquecido, tendo sido anunciado nos últimos meses mais de uma operação de compra de grandes carteiras por grupos internacionais.
Se mesmo num cenário em que o rol era considerado meramente exemplificativo as Operadoras de Saúde operavam como superávit, tanto mais após o advento do PL 2033/22, que instituí o Rol Exemplificativo com Critérios Rígidos.
O PL 2033/22 viabiliza o acesso dos pacientes da Saúde Suplementar a tratamentos médicos indispensáveis à manutenção de sua vida, ao mesmo tempo em que os critérios erigidos para cobertura de prescrições fora do Rol da ANS protegem as Operadoras de Saúde contra a obrigatoriedade de custearem tratamentos experimentais e, com isso, preserva o equilíbrio econômico-financeiro desses contratos.
Autora : Dra. Karla Melo / Co-Founder
Comentários